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‘보험금 누수 차단’ 칼 빼든 금감원…‘보험사기 예방 모범규준’ 마련

김혜은 기자 | 기사입력 2022/04/27 [18:49]

‘보험금 누수 차단’ 칼 빼든 금감원…‘보험사기 예방 모범규준’ 마련

김혜은 기자 | 입력 : 2022/04/27 [18:49]

 사진제공-뉴시스



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시사코리아-김혜은 기자) 금융감독원이 실손보험금 누수 차단을 목표로 '보험사기 예방 모범규준'을 마련 및 관리감독 강화에 나선다.

 

27일 금감원은 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 목표로 '보험사기 예방 모범규준' 개정 예고를 했다고 밝혔다. 이날부터 내달 7일까지 홈페이지에 사전예고를 하고 이후 접수된 의견을 검토, 개정안 확정 및 시행에 나설 방침이다.

 

개정안의 골자는 보험사고 조사 대상 기준인 5대 기본원칙과 조사 절차를 마련한 것으로, 이에 따라 제시된 조사 대상은 치료근거 제출거부와 신빙성 저하, 치료·입원목적 불명확, 비합리적 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등이다.

 

예컨데 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부 또는 방해하거나 환자상태·검사결과·의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우, 조사 대상에 오를 수 있다.

 

금융당국은 제시한 기본원칙에 해당할 경우 추가 질병치료 근거를 확보하고 의료자문 등을 거쳐 보험금 지급사유 해당 여부를 조사할 예정이다. 아울러 소비자와 다툼이 발생한 경우, '3의료기관' 판단을 통해 보상 여부 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등을 조치할 방침이다.

 

또한 정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치도 준비할 계획이다. 보험사고 조사대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하며 보험 계약자 등에게 역시 별도 안내할 방침이다.

 

아울러 보험사의 보험사기 예방 활동 강화 차원에서 보험금 지급 부서 밖에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축토록 했다.

 

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